Vere ja teiste kehavedelikega levivate infektsioonide vältimine ning tööalase kokkupuutejuhtumi järgne profülaktika

 

1. Sissejuhatus

Sagedasemateks verega levivateks nakkustekitajateks on B-hepatiidiviirus (HBV), C-hepatiidiviirus (HCV) ja inimese immuunpuudulikkuse viirus (HIV). Kuid nendega ei piirdu vere kaudu levivate infektsioonide loetelu.
Kuigi üksikute eelnimetatud nakkustekitajate vastu on olemas efektiivne kokkupuutejuhtumi järgne profülaktika, jääb siiski vere kaudu levivate nakkuste vältimise peamiseks teeks verega (ja teiste kehavedelikega) kokkupuute vältimine. Standardsed isolatsiooniabinõud on infektsioonikontrolli meetod, mille järgi tuleb kõikide inimeste verd ja kehavedelikke käsitseda kui HIV-d, HBV-d ja teisi vere kaudu levivaid nakkustekitajaid sisaldavaid materjale.

2. Mõisted

Kokkupuutejuhtum (KPJ) – nahkaläbiva vigastuse (nõelatorke või vigastuse muu terava vahendiga), limaskesta, konjunktiivi või kahjustunud (lõhenenud, abrasioonidega või dermatiidiga) naha kontakt vere või teiste potentsiaalselt nakkusohtlike materjalidega.
Verega levivad nakkustekitajad
– inimese veres leiduvad patogeensed mikro-organismid, mis võivad sellise verega kokkupuutesse sattunud teisel inimesel põhjustada nakatumise. Näiteks HIV, HBV, HCV jt (ca 20 patogeeni teada).
Teised kehavedelikud
– materjalid, millega võib toimuda verega levivate nakkustekitajate ülekanne. Need on seemnevedelik, tupesekreet, liikvor, liigesevedelik, pleuravedelik, kõhukelmevedelik, südamepaunavedelik, lootevedelik, sülg hambaravi protseduuridel; kõik teised kehavedelikud, mis sisaldavad nähtavalt verd; kõik koed.
Nahkaläbiv nakatumistee
– nakatumistee nahabarjääri (sealhulgas limaskestade) terviklikkuse kahjustumise kaudu. See nakatumistee on seotud nakkuse kõige suurema ülekanderiskiga. Siia kuuluvad ka inimesehammustused.
Potentsiaalne nakkusallikas
            – surnud või elav isik, kelle vere või muu potentsiaalselt nakkusohtliku materjaliga on olnud kokkupuutejuhtum.
Dokumenteeritud/kindel tööalane nakatumine
– konkreetse kokkupuutejuhtumiga seostatav verega leviva nakkustekitajaga nakatumine, mis on asjakohaselt tõestatud (baasanalüüside ja serokonversiooni tekkega 6 kuu jooksul pärast kokkupuutejuhtumit) ja mille puhul on välja lülitatud muud nakatumisvõimalused.
Võimalik/tõenäoline tööalane nakatumine
– nakatumine ei ole seostatav konkreetse kokkupuutejuhtumiga (nt töötamine ohupiirkonnas) ning ei ole tõestatud serokonversiooni tekkeaeg (puuduvad baasanalüüsid), kuid töötaja on nakatunud verega leviva nakkustekitajaga ning muud nakatumisvõimalused on välja lülitatud.           

3. Riskitegurid

3.1. Nakkusohtlikud materjalid on:
· veri
· kõik verd sisaldavad kehavedelikud
· sperma, vaginaalsekreet
· koed
· muud potentsiaalselt nakkusohtlikud kehavedelikud (liikvor, liigesevedelik, pleuravedelik, kõhukelmevedelik, südamepaunavedelik, lootevedelik)
3.2. Nakkusohtlikud ei ole:
· roe, ninasekreet, sülg (välja arvatud hambaravi protseduuride käigus), röga, higi, pisarad, uriin ja oksemassid, juhul kui need ei sisalda verd
3.3. Kokkupuutetüübid ja nende nakatumisriskid
3.3.1. nakatumisrisk nahkaläbiva vigastuse korral
· HIV-positiivse verega kokkupuutel 0,3%
· HbsAg-positiivse ja HbeAg-positiivse verega kokkupuutel 37–62%
· HbsAg-positiivse, kuid HbeAg-negatiivse verega kokkupuutel 23-37%
· HCV-positiivse verega kokkupuutel 1,8%
3.3.2. nakatumisrisk limaskestaga ja konjunktiiviga kokkupuutel
· HIV-positiivse verega kokkupuutel 0,09%
3.3.3. nakatumisrisk kahjustatud naha kontaktil
· HIV-positiivse verega kokkupuutel alla 0,09%
3.4. Nakatumisrisk suureneb
· suure hulga verega kokkupuutel
· kokkupuutel nähtavalt verega kontamineerunud vahendiga
· kokkupuutel potentsiaalse nakkusallika veenist või arterist vahetult eemaldatud terava vahendiga
· sügava vigastuse korral
· kokkupuutel nakkusallikaga, kes on HIV-infektsiooni terminaalstaadiumis
Igasugune otsene kontakt nahapinna või limaskestade ja kontsentreeritud HIV-ga (teaduslaborites) vajab kokkupuutejärgse profülaktika vajaduse kaalumist.
3.5. Konkreetse töötaja nakatumisrisk töötamise vältel sõltub
· verega levivate infektsioonide levimusest teenindatavas populatsioonis
· verega kontaktide sagedusest
· töötaja erialast ja tööülesannete iseärasustest
· standardsete isolatsiooniabinõude rakendamisest

4. Standardsed isolatsiooniabinõud

4.1. Mõiste
Standardsed isolatsiooniabinõud
– infektsioonikontrolli meetod, mille järgi tuleb kõikide inimeste verd ja teisi kehavedelikke käsitseda kui HIV-d, HBV-d, HCV-d või muud verega levivat nakkustekitajat sisaldavat verd.
4.2. Eesmärk
· verega levivate infektsioonide põhiline vältimismeetod
· eesmärk: vältida otsest töötaja naha ja limaskestade kontakti teise isiku        - verega
- kõikide kehavedelikega (sõltumata nende veresisaldusest)
- kahjustunud nahaga
- limaskestadega
4.3. Tähelepanumomendid
· B-hepatiidivastane vaktsineerimine enne tööle asumist
· kontakti vältimiseks eeltoodud materjalidega (vt 4.2) kaitseriiete ja -vahendite kasutamine (kindad, kitlid, kilepõlled, suu-ninamaskid, näokaitse/kaitseprillid). Teadaoleva verega leviva infektsiooniga patsientide invasiivseid protseduure on soovitatav teostada 2 paari ülestikku asetatud kaitsekinnastega või spetsiaalsete tugevdatud kaitsega kinnastega
· kätepesu ja desinfektsioon pärast kaitsevahendite eemaldamist
· ohutud töömeetodid (teravate vahendite vältimine, kunstliku ventilatsiooni vahendite kasutamine, otsese suust suhu hingamise vältimine, suuga vereanalüüside pipeteerimise vältimine, nõeltele kaitsekestade tagasiasetamise vältimine)
· töökeskkonna puhtuse säilitamine - verega ja teiste kehavedelikega saastumise kohene likvideerimine
· saastunud jäätmete (eriti teravate-torkavate vahendite) asjakohane kogumine
· nahavigastuste katmine veekindla plaastriga enne tööülesannete täitma asumist
4.4. Tööandja ja töötaja kohustused standardsete isolatsiooniabinõude rakendamisel
Tervishoiuasutustes ja teistes samaväärsetes asutustes (käesoleva juhise kontekstis) tuleb tööandjal kehtestada isolatsiooniabinõusid arvestav töökorraldus. Tööandja vastutab ohutuks tööks vajalike töötingimuste ja vahendite olemasolu eest. Tervishoiuasutuse töö sisekorra eeskirjad peavad sisaldama isolatsiooniabinõude kirjeldust, millega tuleb igat töötajat tutvustada allkirja vastu. Iga allüksuse juht peab regulaarselt kontrollima, et üksuse töötajad täidaksid ohutusnõudeid.
Isolatsiooniabinõusid käsitlev töötajaskonna koolitus peab toimuma regulaarselt vähemalt üks kord aastas, eraldi vastavalt töötajate kategooriatele.
Isolatsiooniabinõusid puudutava konkreetse töökorralduse väljatöötamine, koolitus, kontroll ja kokkupuutejuhtumite menetlemine peab olema haigla infektsioonikontrollikomitee pädevuses.

5. Kokkupuutejuhtumijärgne tegevus

5.1. Kokkupuutepinna viivitamatu puhastamine
5.1.1. Terve või kahjustatud nahapinna kokkupuutel nakkusohtliku materjaliga
a) uhtuda nahale sattunud materjal rohke jooksva veega
b) seejärel pesta vastav piirkond pesuvahendi ja veega ning loputada jooksva veega
5.1.2. Nahkaläbivate vigastuste korral
a) uhtuda vigastuse kohta jooksva vee all, lastes oma verel vabalt haavast väljuda (mitte pigistades haavapiirkonda)
b) seejärel pesta vigastuse koht pesuvahendi ja veega ning loputada jooksva veega
5.1.3. Nakkusohtliku materjali sattumisel limaskestale
a) loputada suu- või ninaõõnt rohke puhta veega
b) loputada silma steriilse füsioloogilise lahusega (0,9% NaCl)
NB!
Ei kasutata
· vigastuste puhul nahka söövitavaid aineid
· limaskestadel desinfitseerivaid aineid
· antiseptiliste vahendite süstimist vigastuste piirkonda
5.2. Kokkupuutejuhtumi registreerimine ja analüüs
Kokkupuutejuhtumi kohta tuleb koostada protokoll (töötaja tervisekaardis), mis sisaldab järgmisi andmeid:
5.2.1. juhtumi toimumise kuupäev ja kellaaeg
5.2.2. töötaja tegevus juhtumi ajal (sh kuidas juhtus kokkupuude)
5.2.3. juhtumi detailid: milline materjal, kui suures koguses, kui tõsine kokku-puude (vigastuse tüüp ja sügavus)
5.2.4. potentsiaalne nakkusallikas
a) kas potentsiaalse nakkusallika HIV seisund on teada
b) HIV-infektsiooni staadium HIV-positiivsel nakkusallikal
c) kas nakkusallikas saab HIV-spetsiifilist ravi, tekitaja resistentsus, viiruse hulk veres
d) kas potentsiaalse nakkusallika kohta on teada tema serostaatus teiste verega levivate nakkustekitajate suhtes
e) kas potentsiaalsel nakkusallikal esineb riskikäitumist nimetatud nakkustekitajatega nakatumiseks (veenisiseste narkootikumide tarvitamine, rohked seksuaalpartnerid)
f) andmed töötaja kohta
- kaitsevahendite kasutamine, millised, kas purunesid
5.2.6. kokkupuutepinna töötlemine
- ajavahe kokkupuutejuhtumist kokkupuutepinna töötlemiseni
5.2.7. hinnang nakatumise tõenäosuse kohta
5.2.8. juhtumit menetlema volitatud arsti nimi ja allkiri
5.2.9. töötaja allkiri raviga nõustumise / ravist keeldumise kohta
5.2.10. protokolli täitmise kuupäev
5.3. Nakatumisriski hindamine
Pärast kokkupuutejuhtumit ja kokkupuutepinna puhastamist tuleb juhtumist teatada volitatud isikule, kes on võimeline tegema esmase nakkusriski hinnangu ning vajadusel määrama kokkupuutejärgse profülaktika.
Nakatumisriski hindamisel ja kokkupuutejärgse profülaktika (KPJP) määramisel tuleb arvestada:
· kokkupuute tüübist ning materjalist tulenevat tõenäolist nakatumisvõimalust (suure riskiga KPJ, vähe tõenäolise nakatumisriskiga KPJ);
· vere või muu kehavedeliku hulka, mis sattus töötajaga kokkupuutesse;
· kokkupuuteaega alates potentsiaalselt nakkusohtliku materjaliga kontaktist kuni selle likvideerimiseni (puhastamiseni);
· kokkupuutejuhtumist möödunud aega KPJ profülaktika rakendamiseni;
· verega levivate nakkustekitajate tõestatud või oletatavat esinemist potentsiaalsel nakkusallikal.
5.3.1. HIV nakatumisriski hindamine (tabel 1 ja 2)
Hinnata
1) kokkupuutetüüpi
a) suur nakatumisrisk on
· nahkaläbivate vigastuste korral vere või muu kehavedeliku sattumisel tekkinud haava
· vere sattumisel limaskestadele või silma
b) väike nakatumisrisk on
· eelnevalt vigastatud naha kokkupuutel
2) töötaja organismi sattuda võinud materjali tüüpi, hulka ja värskust
3) HIV-infektsiooni  tõenäosust nakkusallikal (võimalusel kiirtest HIV antikehade uuringuks)
4) teadaoleva HIV-infektsiooniga nakkusallikal HIV-infektsiooni staadiumi
Teadmata päritoluga vahendiga tekkinud nahkaläbiva vigastuse korral vahendit ei uurita HIV ega teiste verega levivate nakkustekitajate suhtes ega määrata ka KPJ profülaktikat.
5.3.2. HBV nakatumisriski hindamine
· Oluline on teada, et HBV nakatumisrisk on HIV nakatumisriskist tunduvalt suurem.
Hinnata
1) kokkupuutetüüpi
2) materjali tüüpi, hulka
3) HBV-infektsiooni tõenäosust potentsiaalsel nakkusallikal
· Oluline on teada töötaja eelnevat immuunstaatust HBV suhtes (vaata 5.6.2).
5.3.3. HCV nakatumisriski hindamine
· Nakatumisrisk HCV-positiivse materjaliga kokkupuutel on sarnane HIV nakatumisriskiga ning hinnatakse samade näitajate alusel
1) kokkupuutetüüp
2) materjali tüüp, hulk ja värskus
3) HCV-infektsiooni tõenäosus potentsiaalsel nakkusallikal
Nakatumisriski hindamisest ei sõltu midagi, kuna puudub efektiivne profülaktika selle nakkustekitaja vastu.
5.4. Analüüside võtmine

Võimaliku nakkusallika ja töötaja testimiseks eelnimetatud tekitajate suhtes tuleb nendelt isikutelt küsida selleks luba. Võimaliku nakkusallika isikuandmed tuleb fikseerida kokkupuutejuhtumi uurimise protokollis.
Nakatumisriski hindamiseks on vajalikud järgmised analüüsid:
5.4.1. Töötaja baasanalüüsid (eelneva nakatumise olemasolu välistamiseks ja B-hepatiidi immuunsuse olemasolu tõestamiseks, kui seda ei ole tehtud vaktsineerimise järgselt) - võimalikult kohe pärast KPJ ja mitte hiljem kui 1 kuu pärast KPJ (selle aja ületamise korral ei ole võimalik enam tõestada, et tekkinud serokonversioon on seotud konkreetse KPJ-ga)
· HBsAg
· anti-HBc Ab
· anti-HBs Ab
· anti-HCV Ab
· anti-HIV-1,2 Ab
5.4.2. Potentsiaalse nakkusallika baasanalüüsid (verega levivate nakkustekitajatega infitseerituse tõestamiseks/väljalülitamiseks)
· HBsAg
· anti-HBc Ab
· anti-HCV Ab
· anti-HIV-1,2 Ab (kiirtest)
· Kui potentsiaalsel nakkusallikal esineb riskikäitumist verega levivate nakkustekitajatega nakatumiseks (veenisiseste narkootikumide tarvitamine, rohked seksuaalpartnerid), on soovitatav kontrollida HIV p24-antigeeni ja/või HIV RNA olemasolu, kui esmase anti-HIV-antikehade analüüsi tulemus on negatiivne.
· Potentsiaalne nakkusallikas loetakse HIV-positiivseks, kui laboratoorselt on tõestatud HIV-nakkus (antikehade või HIV p24-antigeeni või HIV RNA olemasolu).
· Potentsiaalne nakkusallikas loetakse HIV-negatiivseks, kui
- on olemas laboratoorne kinnitus temalt kokkupuutejuhtumi vahetus läheduses (4 nädalat) võetud HIV-negatiivse vereproovi kohta,
- isikul ei esine ägedale retroviirussündroomile viitavaid kliinilisi avaldusi ja
- isik ei kuulu HIV-infektsiooni riskirühma (nt süstitavate narkootikumide kasutajad, rohkete seksuaalpartneritega isikud jt).
· Kui töötaja ja nakkusallikas on HBsAg kandjad, siis tuleb nii töötajat kui potentsiaalset nakkusallikat kontrollida ka D-hepatiidi suhtes.
5.5. Töötaja nõustamine

Pärast kokkupuutejuhtumit vajab töötaja nõustamist ja psühholoogilist tuge, mis hõlmab järgnevat:
· nakatumisriski selgitamine
· profülaktika efektiivsuse ja selle kõrvaltoimete selgitamine
· preventiivsete meetmete rakendamise vajaduse selgitamine
a) HIV nakatumisriski korral on vajalik rakendada preventiivseid meetmeid – kondoomi kasutamine, raseduse vältimine, rinnapiimaga toitmise vältimine, samuti vere ja kudede doonorluse vältimine – kuni kokkupuutejärgse nakatumise/mittenakatumise selgumiseni, eriti esimesed 6-12 nädalat pärast kokkupuudet, kuna selle aja jooksul selgub enamikul juhtudel, kas on tekkinud serokonversioon (vajadusel nõustada ka töötaja seksuaalpartnerit)
b) HBV nakatumisriski korral on vajalik rakendada preventiivseid meetmeid nagu HIV riski korral, kui töötaja ei ole läbinud B-hepatiidi vastast täisvaktsineerimist või kui ei ole tõestatud adekvaatse immuunvastuse teke vaktsineerimise järgselt
c) HCV nakatumisriski korral soovitatakse rakendada preventiivseid meetmeid nagu HIV riski korral, doonorlus ei ole lubatud.
Töötajal on õigus pärast kokkupuutejuhtumit jätkata tööd.
Töötajale peab olema tagatud konfidentsiaalsus kokkupuutejuhtumi osas.
5.6. Kokkupuutejuhtumi järgne profülaktika

Kui nakatumisriski hindamise tulemusena osutub soovitatavaks HIV antiretroviirusprofülaktika või B-hepatiidi vastane immuniseerimine, siis tuleb töötajale teha ettepanek selle alustamiseks. Oma nõusolekut ravi alustamiseks või ravist keeldumist kinnitab töötaja kirjalikult allkirjaga kokkupuutejuhtumi uurimise protokollis.
5.6.1. HIV profülaktika
· Profülaktikat tuleb alustada esimeste tundide (soovitatavalt esimese 2 tunni) jooksul pärast KPJ.
· Antiretroviirusprofülaktika määramiseks ei pea ära ootama potentsiaalse nakkusallika analüüside tulemusi (kiirtesti võimaluse puudumisel). Kui hiljem osutub potentsiaalse nakkusallika analüüsitulemus negatiivseks, siis tuleb profülaktika lõpetada.
· Profülaktika hilist alustamist (nt nädala möödumisel KPJ-st) tuleks kaaluda vaid juhul, kui on tegemist väga tõsise nakatumisriskiga.
· Kui HIV-nakkuse kontrollimine potentsiaalsel nakkusallikal ei ole võimalik (nt patsient keeldub), siis tuleb ravi alustamise vajaduse üle otsustamisel arvestada kokkupuutetüüpi ja potentsiaalse nakkusallika kliinilist ning epidemioloogilist HIV-infektsiooni tõenäosust.
· HIV profülaktika toimub 2–3 antiretroviiruspreparaadi kombinatsiooniga 4 nädala vältel.
5.6.1.1. Ravimite skeemid
a) Enamiku profülaktikat vajavate kokkupuutejuhtumite korral on näidustatud antiretroviirusravimite põhiskeem, mis koosneb kahest pöördtranskriptaasi inhibiitorist:
zidovudiin (ZDV) (Retrovir®) 600 mg päevas, jagatuna 2-3 korrale
ja

lamivudiin (3TC) (Epivir®) 150 mg 2 korda päevas
(või kombineeritud preparaadina ZDV + 3TC = Combivir®)
Alternatiivid:
lamivudiin (3TC) 150 mg 2 korda päevas
ja

stavudiin (d4T) (Zerit®) 40 mg 2 korda päevas
või

stavudiin (d4T) 40 mg 2 korda päevas
ja

didanosiin (ddI) (Videx®) 200 mg 2 korda päevas
b) laiendatud skeemi kasutatakse suurema nakatumisriski korral:
· nakkusallikas on HIV-infektsiooni terminaalstaadiumis
· nakkusallikal on väga suur viiruse hulk
· nakkusallikas saab kombineeritud antiretroviraalset ravi
· tegemist on resistentsusega
· tegemist on tõsise kokkupuutega
Laiendatud skeemi korral lisatakse põhiskeemile kolmas ravim, üks alljärgnevatest proteaasi inhibiitoritest:
indinaviir (IDV) 800 mg 3 korda päevas
nelfinaviir (NFV) 750 mg 3 korda päevas
5.6.1.2. Ravimite kõrvaltoimed ja nende suhtes jälgimine (tabel 3 ja 4)
Antiretroviraalsete ravimite peamised kõrvaltoimed on
· mao-ja sooltetraktiga seotud (iiveldus, kõhulahtisus, isutus)
· konstitutsionaalsed (nõrkus, väsimus)
Töötajat tuleb hoiatada ravimite kõrvaltoimete suhtes ning selgitada, et need nähud taanduvad mõne aja pärast. Samuti tuleb rääkida abistavatest võtetest (ravimite võtmine koos toiduga, välja arvatud indinaviir, rohke vedeliku joomine) ning sümptomaatiliste ravimite kasutamise võimalusest kõrvaltoimete vähendamiseks (nt antiemeetilise toimega ravimid).
Kombineeritud ravi ajal võivad ilmneda ka väga tõsised kõrvaltoimed (nefrolitiaas, hepatiit, pantsütopeenia, Steveni-Johnsoni sündroom, rabdomüolüüs). Kõigil antiretroviirusravimitel on lisaks kõrvaltoimetele ka potentsiaalsed tõsised koostoimed teiste ravimitega. Seetõttu on vajalik hoolikas kõikide ravimite analüüsimine enne antiretroviirusprofülaktika määramist ning kõrvaltoimete jälgimine ravi ajal.

Jälgimine ravimite kõrvaltoimete avastamiseks
Enne ravi alustamist ja 2 nädalat pärast ravi algust tuleb määrata:
· kliiniline vereanalüüs (leukotsüüdid, erütrotsüüdid, trombotsüüdid);
· maksa- ja neerufunktsiooni näitajad;
· veresuhkru sidaldus (proteaasi inhibiitori kasutamise korral).
Jälgida tuleks alljärgnevaid sümptomeid:
lööve, palavik, selja- ja kõhuvalu, valu urineerimisel, hematuuria, suurenenud janu ja/või sagenenud urineerimine.
Kõrvaltoimete ilmnemisel tuleb ravimite skeemi modifitseerida, pidades eelnevalt nõu infektsionistiga.
5.6.1.3. Ravimite kasutamine rasedal tervishoiutöötajal
Rasedale töötajale KPJ profülaktika määramisel tuleb arvestada antiretroviirusravimite kõrvaltoimeid ja võimalikku kahjustavat mõju lootele. Rasedale ei soovitata:
· efavirensit (teratogeenne toime)
· d4T ja ddI kombinatsiooni (laktaatatsidoosi oht rasedal)
· IDV-d vahetult enne sünnitust (hüperbilirubineemia oht vastsündinul)
Reproduktiivses eas naistöötajale tuleb KPJ järgselt koos HIV-antikehade analüüsimisega vajadusel soovitada ka rasedustesti.
5.6.2. HBV profülaktika (tabel 5)
· Kõik töötajad, kellel on tööalane risk nakatuda HBV-infektsiooni, peavad olema vaktsineeritud B-hepatiidi vastu.
· Immuniseerimata isikutele tuleb manustada esimeste tundide jooksul B-hepatiidi immunoglobuliini lihasesisest vormi (mitte hiljem kui 1 nädala jooksul, eelistatult 24 tunni jooksul pärast KPJ) ning paralleelselt alustada B-hepatiidi vastase põhivaktsineerimisega (3 doosi).
· Varem immuniseeritud ning tõestatud immuunvastusega (anti-HBs-antikehade olemasolu üle 10 mIU/ml) töötajatele ei ole profülaktika vajalik, sõltumata materjali nakkusohtlikkusest või hulgast, mis töötaja organismi võis sattuda.
· Varem immuniseeritud ning tõestatud ebaadekvaatse immuunvastusega töötajatele (vaktsineerimise järgselt ei tekkinud adekvaatset immuunvastust) on soovitatav anda 1 doos HBIG-d ja alustada uut 3-doosilist B-hepatiidi vastast vaktsineerimist või anda 1. doos HBIG-d KPJ järgselt ning 2. doos HBIG-d 1 kuu pärast (nendele, kellel on juba teostatud II 3-doosiline põhivaktsineerimine B-hepatiidi vastu).
· Varem immuniseeritud ning tõestamata immuunvastusega töötajatel on soovitatav uurida anti-HBs-antikehade olemasolu ning kui anti-HBs-antikehade konsentratsioon on alla 10 mIU/ml, siis manustada lisadoos B-hepatiidi vastast vaktsiini. Vajadusel tuleb kaaluda uut täisvaktsineerimist. Kui anti-HBs-antikehade sisaldus on üle 10 mIU/ml, siis täiendav profülaktika ei ole vajalik.
5.6.3. HCV profülaktika
HCV profülaktikaks ei ole tõestatud efektiivsusega ravimit. On teostatud mõned uuringud varase viirusvastase ravi kohta ägeda C-hepatiidi tekke puhul töötajal, kuid veenvaid resultaate selle efektiivsuse kohta kroonilise infektsiooni ärahoidmisel ei ole leitud.
5.7. Töötaja jälgimine

KPJ järgselt jälgitakse töötajat nakatumise suhtes vähemalt 6 kuud, näidustusel kuni 12 kuud.
5.7.1. HI
· Kui KPJ oli suure nakatumisriskiga ja on rakendatud antiretroviirusprofülaktikat, teha HIV-antikehade analüüsid 6 ja 12 nädalat ning 6 kuud pärast kokkupuudet.
· Kui nakkusallikas oli nii HCV- kui HIV-positiivne, on vajalik HIV-antikehade kontroll ka 12 kuud pärast KPJ.
· HIV RNA ja HIV-antigeeni sisaldust reeglina ei ole vaja määrata (HIV RNA-d ei ole mõtet määrata mitte varem kui 2-3 nädalat pärast kokkupuudet). Need uuringud on näidustatud erandolukordades (nt tingituna töötaja psühholoogilisest seisundist, rasedatel või ägedale retroviiruslikule sündroomile viitavate sümptomite ilmnemisel).
· Ägedale retroviiruslikule sündroomile viitavate sümptomite (palavik, lööve, müalgia, nõrkus, halb enesetunne, lümfadenopaatia) ilmnemisel tuleb pöörduda infektsionisti poole.
5.7.2. HBV
· Kontrollida HBsAg, anti-HBc-antikehi 6 kuud pärast KPJ.
· Kontrollida anti-delta-antikehi 6 kuud pärast KPJ, kui töötaja oli juba enne KPJ HBsAg kandja ning nakkusallikas on delta-agens-positiivne.
5.7.3. HCV
· Kui potentsiaalne nakkusallikas ei olnud HCV kandja, siis ei ole vajalik edasine töötaja uurimine HCV suhtes, välja arvatud juhul, kui ilmnevad maksahaiguse tunnused või kui töötaja seda ise soovib.
· Kontrollida anti-HCV-antikehade sisaldust 6 kuud pärast KPJ.
Anti-HCV või HCV RNA-positiivse nakkusallika korral on soovitatav töötajat testida HCV RNA suhtes 6 ja 12 nädalat pärast KPJ ning anti-HCV-antikehade suhtes 12 ja 24 nädalat pärast KPJ.

Tabel 1.   Kokkupuutejärgne profülaktika nahkaläbiva vigastuse korral

Kokkupuute tüüp

Nakkusallika HIV-seisund

 

HIV-positiivne I

HIV-positiivne II

HIV-seisund teadmata

Allikas teadmata

HIV-negatiivne

 

Vähem tõsine (õõneta nõel, pindmine kriimustus)

 

Profülaktika põhiskeemi järgi 2 ravimiga

 

Profülaktika laiendatud skeemi järgi 3 ravimiga

 

Profülaktika pole tavaliselt vajalik. Kaaluda profülaktikat põhiskeemi järgi, kui nakkusallikas on HIV-infektsiooni riskirühmast*

 

Profülaktika pole tavaliselt vajalik. Kaaluda profülaktikat põhiskeemi järgi olukordades, kus HIV-positiivsega kokkupuute  risk on tõenäoline

 

Profülaktika pole vajalik

 

Tõsine

(õõnesnõel, sügav torge, vahend nähtavalt verine, vahend vahetult eemaldatud nakkusallika veresoonest)

 

Profülaktika laiendatud skeemi järgi 3 ravimiga

 

Profülaktika laiendatud skeemi järgi 3 ravimiga

 

Profülaktika pole tavaliselt vajalik. Kaaluda profülaktikat põhiskeemi järgi, kui allikas on HIV riskirühmast*

 

Profülaktika pole tavaliselt vajalik. Kaaluda profülaktikat põhiskeemi järgi olukordades, kus risk HIV-positiivsega kokkupuuteks on tõenäoline

 

Profülaktika pole vajalik

 

Tabel 2. Kokkupuutejuhtumi järgne profülaktika kontakti korral limaskestaga või eelnevalt kahjustatud nahaga

 

Kokkupuute tüüp

Nakkusallika HIV-seisund

 

HIV-positiivne I*

HIV-positiivne II**

HIV-seisund teadmata

Allikas teadmata

HIV-negatiivne

 

Väike kogus verd

(mõni tilk)

 

Kaaluda profülaktika põhiskeemi rakendamise vajadust

 

Profülaktika põhiskeemi järgi 2 ravimiga

 

Profülaktika pole tavaliselt vajalik Kaaluda profülaktikat põhiskeemi järgi, kui nakkusallikas on HIV infektsiooni riskirühmast*

 

Profülaktika pole tavaliselt vajalik. Kaaluda profülaktikat põhiskeemi järgi olukordades, kus risk HIV-positiivsega kokkupuuteks on tõenäoline

 

Profülaktika pole vajalik

 

Suur kogus verd

 

Profülaktika põhiskeemi järgi  2 ravimiga

 

Profülaktika laiendatud skeemi järgi 3 ravimiga

 

Profülaktika pole tavaliselt vajalik. Kaaluda profülaktikat põhiskeemi järgi, kui allikas on HIV riskirühmast***

 

Profülaktika pole tavaliselt vajalik. Kaaluda profülaktikat põhiskeemi järgi olukordades, kus risk HIV-positiivsega kokkupuuteks on tõenäoline

 

Profülaktika pole vajalik

* HIV-positiivne I – asümptomaatiline HIV-infektsioon või teadaolev väike viiruse hulk (alla 1500 HIV RNA koopia/ml).
** HIV-positiivne II – sümptomaatiline HIV-infektsioon, AIDS, serokonversioonistaadium või teadaolev suur viiruse hulk.
*** Profülaktika võib osutuda otstarbekaks ning baseerub kokkupuutunud isiku ja juhtumit uuriva arsti kokkuleppelisel otsusel. Kui selgub, et allikas on HIV-negatiivne, siis tuleb profülaktika lõpetada.

Tabel 3. Nukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid

 

RAVIM

 

ANNUSTAMINE

KÕRVALTOIMED

KOOSTOIMED

Zidovudinum (AZT/ ZDV/Retrovir®)

600 mg päevas

jagatuna 2-3 korrale

Iiveldus, müalgia, peavalu, unetus.

Peamine toksilisus:

luuüdi supressioon, aneemia, neutropeenia

Hoiatus: väldi määramist koos luuüdi supressiooni põhjustavate ravimite või raviga.

Ära määra koos stavudiiniga

Lamivudinum (3TC/ Epivir®)

150 mg 2 korda päevas

Nõrkus, peavalu, väsimus, iiveldus, kõhuvalu, oksendamine,  kõhulahtisus, lööve

 

Didanosinum (ddI/ Videx®)

üle 60 kg:

200 mg 2 korda päevas

 

alla 60 kg:

125 mg 2 korda päevas

Suukuivus, maitsemuutused, iiveldus, kõhuvalu, oksendamine, kõhulahtisus.

Peamine toksilisus: perifeerne neuropaatia, pankreatiit, laktaatatsidoos

Ära määra koos zaltsitabiiniga.

Hoiatus: väldi määramist isikutele, kellel on anamneesis pankreatiit, suur triglütseriidide sisaldus või alkoholi kuritarvitamine

Stavudinum (d4T/ Zerit®)

üle 60 kg:

40 mg 2 korda päevas

 

alla 60 kg:

30 mg 2 korda päevas

Peavalu, isutus, mao- ja sooltetrakti häired (iiveldus, isutus, kõhulahtisus).

Peamine toksilisus: perifeerne neuropaatia, pankreatiit, maksafunktsiooni häired, aneemia, neutropeenia.

Ära määra koos zaltsitabiiniga

Zalcitabinum (ddC/ Hivid®)

0,75 mg 3 korda päevas

Peavalu, väsimus, mao- ja sooltetrakti häired.

Peamine toksilisus:

valulik sensomotoorne perifeerne neuropaatia (sage)

Ära määra koos didanosiini või stavudiiniga

Tabel 4. Proteaasi inhibiitorid

 

RAVIM

DOSEERING

KÕRVALTOIMED

KOOSTOIMED

Indinavirum (IDV/ Crixivan®)

800 mg 3 korda päevas

Iiveldus, peavalu, düspepsia, kõhulahtisus, flatulents, puhitus, hüperglükeemia, hüperbilirubineemia.

Peamine toksilisus: nefrolitiaas

Ära määra koos astemisooli, tsisapriidi, midasolaami, rifampitsiini, terfenadiini, triasolaamiga.

Hoiatus: Kooskasutamisel peab vähendama rifabutiini doosi.

Nelfinavirum (NFV/ Viracept®)

750 mg 3 korda päevas

Kõhulahtisus, iiveldus, kõhuvalu, nõrkus, lööve

Ära määra koos astemisooli, tsisapriidi, midasolaami, rifampitsiini, terfenadiini, triasolaamiga.

Hoiatus: Kooskasutamisel peab vähendama rifabutiini doosi.

Hoiatus: võib vähendada kontratseptiivide toimet.

 

Tabel 5. Kokkupuutejuhtumijärgne HBV profülaktika

Kokkupuutes olnud töötaja immuunsus

Nakkusallika  HbsAg-seisund

 

 

 

HBsAg-positiivne

 

HBsAg-negatiivne

 

Teadmata

 

Vaktsineerimata

 

HBIG* x 1 ja

alustada HBV põhivaktsinatsiooni

 

 

Alustada HBV põhivaktsinatsiooni

 

Alustada HBV põhivaktsinatsiooni

 

Vaktsineeritud ja tõestatud adekvaatse immuunvastusega**

 

 

Ei vaja profülaktikat

 

Ei vaja profülaktikat

 

Ei vaja profülaktikat

 

Vaktsineeritud ja tõestatud ebaadekvaatse immuunvastusega***

 

 

HBIG x 1 ja alustada revaktsinatsiooni

või

HBIG x 2

 

Ei vaja profülaktikat

 

Kui nakkusallikas on HBV riskirühmast, siis rakenda profülaktikat nagu HBsAg-positiivse KPJ puhul

 

Vaktsineeritud ja immuunvastus teadmata

 

 

Kontrollida töötajat anti-HBs-antikehade suhtes:

· adekvaatne immuunvastus**, siis profülaktika ei ole vajalik;

·ebaadekvaatne immuunvastus***, siis HBIG x 1 ja lisadoos HBV vaktsiini ning kontrollida anti-HBs- antikehade sisaldust 1-2 kuu pärast

 

Ei vaja profülaktikat

 

Kontrollida töötajat anti-HBs-antikehade suhtes:

·adekvaatne immuunvastus**, siis profülaktika ei ole vajalik;

·ebaadekvaatne immuunvastus***, siis teha lisadoos HBV vaktsiini  ning kontrollida anti-HBs- antikehade sisaldust 1-2 kuu pärast

*  HBIG – B-hepatiidi immunoglobuliin; doos 0,06 ml/kg lihasesisesi
** adekvaatne immuunvastus – tõestatud seerumi analüüsiga anti-HBs-antikehade sisaldus üle 10 mIU/ml
*** ebaadekvaatne immuunvastus – tõestatud seerumi analüüsiga anti-HBs-antikehade sisaldus alla 10 mIU/ml
Juhendi koostamisel on kasutatud järgmisi allikmaterjale:
1. Public Health Service Guidelines for the Management of Health-Care Worker             Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis MMWR (May 15, 1998) 47 (RR-7); 1-28.
2. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis MMWR (June 29, 2001) 50(RR-11); 1-52.
3. Ramsay ME. Guidance on the Investigation and Management of Occupational Exposure to Hepatitis C. Communicable Disease and Public Health 1999; 2: 258-62.
4. Ippolito G, Puro V, Petrosillo N, De Carli G and the Studio Italiano Rischio Occupazionale da HIV  (SIROH) group. Surveillance of Occupational Exposure to Bloodborne Pathogens in Health Care Workers: the Italian National Programme. Eurosurveillance 1999; 4: 33-6.
5. Nonoccupational Human Immunodeficiency Virus Postexposure Prophylaxis Guidelines for Rhode Island Healthcare Practitioners. Nonoccupational HIV PEP Task Force Brown University AIDS Programm and the Rhode Island Department of Health.